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      2023年“臺州利民?!遍_保 你關心的問題都在這兒了

        11月1日上午,臺州市召開2023年度“臺州利民?!毙侣劙l布會。
        一、臺州市醫療保障局局長何善澤介紹“臺州利民?!被厩闆r
        黨的二十大報告指出,要促進多層次醫療保障有序銜接,積極發展商業醫療保險。目前我國已基本建成以基本醫保為主體,醫療救助為兜底,其他保障為補充的多層次醫療保障體系。商業補充醫療保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分之一,發揮了積極作用。
        推進惠民型商業補充醫療保險是高質量發展建設共同富裕示范區的重大舉措。省第十五次黨代會提出,“發展惠民型商業補充醫療保險”,臺州建立健全“臺州利民?!?,有效縮小不同人群、不同區域之間醫療費用支付能力差距,有效破解因病致貧返貧問題,積極構建具有臺州辨識度的“共富型”醫療保障制度體系。
        推進惠民型商業補充醫療保險是豐富多層次醫療保障體系的重要內容。加快推進惠民型商業補充醫療保險發展,不僅能向參保人員提供更多元化、高質量、高效率、可負擔的醫療服務,更是深化醫藥服務供給側改革,補充健全基本醫療保障體系、進一步解決群眾“看病難、看病貴”問題的重要組成和有益探索。
        推進惠民型商業補充醫療保險是打造符合現實需要新型保險的探索和創新?!芭_州利民?!弊鳛榛踞t療保險的有力補充,通過引入社會保障的理念方法來辦商業保險,有機結合了社會保險和商業保險,能夠有效破解社會保障供應不足和傳統商業保險難以覆蓋的問題,是一種構建商業健康保險與社會醫療保險相互補充、相互配合和共同發展的醫療保障新模式。
        政策和經辦服務上給予充分支持
        一是支持個賬支付。打通醫保個賬支付渠道,臺州市職工醫保參保群眾可使用其個人歷年賬戶余額給自己購買,也可給家庭成員(配偶、子女、父母)購買,繳費負擔大大減輕。
        二是實行困難群眾資助參保。凡是納入我市醫療救助范圍的人員,由各地予以資助參保,資助參保資金由當地財政列支。
        三是報銷結算“一站式”。與醫保系統直接對接,系統自動審核,在浙江省內就醫結算時與醫保費用實行“一站式”結算,參保群眾只需支付個人應付部分,無需到商業保險公司辦理報銷手續,切實解決參保群眾“看病墊資、理賠跑腿”問題,避免事后報銷帶來的拒賠爭議。
        與此同時,我們會同相關部門加強監管,不斷創新監管理念,轉變監管方式,豐富監管手段,有效防范信息和廉政等風險,對承辦保險公司的運營加強風險預警,開展對“臺州利民?!辟Y金的第三方審計,審計情況及時向社會公布,接受全體投保人員監督,讓“臺州利民?!痹陉柟庀逻\行,以政府有為,促進市場有效、企業有利、百姓有感,不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感和認同感。
        二、人保財險臺州市分公司總經理姜楠通報“臺州利民?!?022年前三季度運行情況介紹2023年度“臺州利民?!狈桨?/strong>
        “臺州利民?!笔桥_州市首款在政府指導監督下制定的商業補充醫療保險產品,由人保財險臺州市分公司主承保,中國人壽、中國平安財險、中國太平洋壽險、泰康人壽保險共同承辦。該產品是臺州多層次醫療保障體系建設的重要組成部分,可滿足臺州百姓多元化醫療保障需求,助力共同富裕示范區建設。
        2022年前三季度的賠付情況
        截至今年9月30日,“臺州利民?!辟r付人數4.89萬人,賠付人次15.51萬人次,賠付金額9184.28萬元,賠付率達到34.43%,受益人數覆蓋率1.83%。全市個人最高累計賠付金額44.73萬元,最高賠付年齡98歲。其中,困難群眾賠付覆蓋率1.96%,高于普通人群0.13個百分點。
        目前“臺州利民?!辟Y金賠付率34.43%,針對階段性賠付不夠高這一情況,已確定2022年度第三次的待遇調整方案,在11月上旬完成待遇提升補報銷工作。預計到今年年底,全市賠付將覆蓋9.38萬人,覆蓋率達3.45%,高于省定2%的目標要求,賠付率達90.8%,全市患病群眾醫療綜合保障水平將提升5個百分點。
        2023年度的保障方案產品的保障范圍包括四個方面
        一是住院期間產生的醫保目錄內個人負擔費用。在保障期內,被保險人在醫保定點醫藥機構發生的大病保險基金支付范圍的醫療費用,經醫保報銷(含各類基金)后剩余費用,大病保險起付線以上部分按55%比例進行報銷。
        二是住院期間產生的未納入醫保報銷的合理費用。這里分成三塊:第一塊是自費藥品,自費藥品從去年的537種藥品擴大到臨床治療所需合理的院內1860藥品。第二塊是超過限定支付范圍的診療服務;第三塊是符合臨床治療規范所需的自費醫用材料費用。這三塊費用合計的起付線為0.1萬元,基礎賠付比例為0.1萬元至0.5萬元部分報銷35%,0.5萬元至3萬元部分報銷50%,3萬元以上部分報銷70%,連續兩年參保的每檔報銷比例提升2%,即分別為37%、52%和72%。相比2022年度,本項責任調整幅度較大,起付線降低,保障范圍擴大,報銷比例提高。
        三是特定腫瘤及危重癥創新藥品費用。篩選公布的35種創新藥品目錄、3種罕見病用藥費用,被保險人按規定在二級公立和三級的醫保定點醫療機構內發生的(不含院外購買)或在市內指定藥店購買特藥清單內的藥品納入保障范圍。相比2022年,該項責任適當放寬了購買渠道。起付線1萬元,基礎賠付比例50%,連續兩年參保的提升2%為52%。
        四是為連續兩年參保的人員提供高額醫療費用保障。對連續參保兩年及以上的人員在醫保定點醫療機構住院及門診特殊病種的合理醫療費用,經醫保和利民保報銷后剩余個人現金支付部分可進一步報銷,起付線10萬元,10萬-20萬元部分報銷25%,20-50萬元之間,每增加10萬元報銷比例提升5%,50萬元以上部分報銷50%。這里的合理醫療費用指符合基本醫保報銷范圍及利民保報銷范圍內的醫療費用,由醫保和醫院專家一案一審進行認定。具體保障詳情可以參閱“臺州利民?!蔽⑿殴娞柋U嫌媱?。
        什么是“連續兩年參?!?這是我們待遇的長繳多得,鼓勵大家連續參保。2023年首次參保(待遇享受期為2023年度)的視同連續兩年參保,也就是說2023年度參保的所有人員責任二和責任三的報銷比例均提升2%,并可享受責任四。連續三年參保的,下一年度將在基礎賠付比例上提升5%。非連續參保按基礎賠付比例享受待遇,并無責任四待遇。
        01  保費
        成年人每人每年100元,18周歲以下(也就是2005年1月1日及以后出生)的未成年人每人每年60元,下降了40元。
        02  投保時間
        2022年11月1日至2022年12月31日
        03  保障期間
        2023年1月1日至2023年12月31日
        三、答記者問
        1、請問剛才提到“臺州利民?!庇袀€賬共濟支付的特點,請問該如何操作?可以給哪些家庭成員共濟?
        臺州市醫療保障局局長何善澤:這也是“臺州利民?!迸c普通商業健康保險產品的一大區別,投保人可以使用職工醫保歷年賬戶結余資金進行購買。只要投保人歷年賬戶結余資金超過100元,投保人在投保時,系統默認為個賬支付,如果投保人想通過非個賬方式支付,只需要在投保界面“繳費方式”一欄選擇微信或支付寶即可。同時,歷年賬戶結余資金除了可以本人購買“臺州利民?!敝?,還可以給投保人直系親屬購買,直系親屬包括自己的父母、配偶、子女。
        2、請問今年“臺州利民?!钡漠a品方案與去年對比,有哪些方面的變化?
        人保財險臺州市分公司總經理姜楠:
        01待遇全面升級:責任二起付線下降至1000元,報銷比例提升20個百分點,自費藥品擴大至1860種;新增責任四高額合理費用保障。
        02保障持續提高:對連續參保人員責任二和責任三提升報銷比例,連保2年提升2%,連保3年提升5%(2023年首次參保視同連續兩年參保)。
        03高額費用可報:參保人發生的合理醫療費用,經醫保(含各類基金)和“臺州利民?!必熑我?、二、三報銷后剩余個人現金支付費用,專家審定后的合理費用超過10萬元的部分按比例可再報銷。
        3、“臺州利民?!边^了投保期之后中途還能投保嗎?
        臺州市醫療保障局局長何善澤:
        過了投保期后,除了新生兒、戶籍新遷入、復退軍人、歸正人員、困難群眾等特殊人員外,中途不能再投?!芭_州利民?!?。新生兒可以通過我們“臺州利民?!蔽⑿殴娞?新生兒投保通道線上投保,其他人員需要到共保體各單位的營業網點辦理投保。
        4、請問“臺州利民?!比绾瓮侗?如果群眾有疑問的,可以通過哪些渠道咨詢?
        人保財險臺州市分公司總經理姜楠:
        2023年“臺州利民?!笨赏ㄟ^以下方式投保
        一是關注“臺州利民?!蔽⑿殴娞?,通過投保入口功能進行投保;
        二是通過微信或者支付寶掃描“臺州利民?!惫脖sw提供的二維碼投保;
        三是通過浙里辦App投保,在浙里辦App上進入“浙里醫保-浙里惠民?!?,選擇城市-臺州市進行投保;
        四是通過“臺州利民?!备鞣站W點以及共保體組織的工作人員進村入企,現場為參保人辦理投保;
        五是有集體投保意向的村集體、企事業單位,可以通過團單預約,共保體工作人員將上門辦理集體投保。
        “臺州利民?!背斜F趦?,熱線0576-81123456將24小時提供咨詢服務,有疑問的群眾可以致電了解,也可以直接咨詢“臺州利民?!惫脖sw工作人員。另外,每月18日、28日我們將常規化開展“政策咨詢日”活動,群眾可以到“臺州利民?!蔽⑿殴娞柟嫉墓脖sw網點現場咨詢。
      來源:浙江新聞客戶端

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